Vragenlijst adviesgesprek Uw naam: * Wat is uw geboortedatum? * Wat is uw geslacht? * Man Vrouw Wat is uw lengte? * 0 cm Schuif de balk naar uw lengte Wat is uw gewicht? * 0 kg Schuif de balk naar uw gewichtKlachtomschrijving Welke gezondheidsklacht heeft u? Bent u onder behandeling van een medisch specialist? * Ja Nee Zo ja, welke specialist is dit? Medicijngebruik Gebruikt u op dit moment medicijnen? (de pil en maagzuurremmers zijn ook medicijnen) * Ja Nee Zo ja, welke? Supplementen Gebruikt u voedingssupplementen? * Ja Nee Zo ja, welke? Omschrijf welke soort en eventueel het merk Heeft u andere gezondheidsklachten dan de klacht waarvoor u dit adviesgesprek aanvraagt? * Ja Nee Zo ja, welke gezondheidsklachten? Heeft u last van allergieën of voedingsintoleranties? * Ja Nee Zo ja, welke allergieën voedingsintoleranties? Beschrijf wat u gemiddeld op een dag eet en drinkt: * Hoe gaat het slapen? Geef een cijfers van 1 tot 10 waarbij 10 het beste is. (schaal 1-10) * 1 Verschuif de balk (1 = heel slecht - 10 = heel goed) Als u moeite heeft met slapen, gaat het dan om: Inslapen Doorslapen Beide OntlastingAlleen in te vullen wanneer u wel eens last heeft van uw ontlasting. Hoe vaak per dag of per week heeft u stoelgang/ontlasting? Kunt u omschrijven hoe het er uitziet (consistentie, kleur, vorm)? Heeft u wel eens last van een opgeblazen buik? Ja Nee Energie Geef een cijfer voor uw energieniveau van 1 tot 10 waarbij 10 het beste is * 1 Verschuif de balk (1 = heel slecht - 10 = heel goed)
